Angiotensin Ii Antagonisme dans l"insuffisance cardiaque congestive

Insuffisance cardiaque congestive est un syndrome clinique correspondant à l'incapacité du cœur à répondre aux besoins métaboliques de l'organisme à des pressions de remplissage normales. Bien que l'insuffisance cardiaque de nombreuses fois est principalement précipité par gauche dysfonction systolique ventriculaire, il peut parfois aussi être secondaire à une dysfonction diastolique; ou une combinaison des deux.
CHF est très répandue aux Etats-Unis, Canada, Europe, Australie. La mortalité, la morbidité, les coûts directs et indirects; restent tous être très élevé encore.
Le modèle hémodynamique de CHF a été largement abandonnée et remplacée par le concept de remodelage ventriculaire gauche; ce qui indique l'étirage et la dilatation avec une réduction subséquente de la fonction ventriculaire gauche. Les causes incluent: maladie coronarienne, infarctus du myocarde, l'hypertension, les maladies cardiaques valvulaires, le diabète, les cardiopathies congénitales, l'anémie et l'alcoolisme.
Indépendamment de la blessure de précipitation, les mécanismes neuro-hormonaux sont activés et promouvoir le processus de remodelage. Ceux-ci comprennent le système rénine-angiotensine-aldostérone et le système nerveux sympathique. Une hausse de l'endothéline-1 production, résultant de l'endothélium dysfonctionnel, se produit et contribue à vasoconstriction aussi. des marqueurs et des cytokines inflammatoires augmentent, donc aggravant encore la dysfonction endothéliale.
Une augmentation de l'angiotensine II favorise l'apoptose, l'hypertrophie et la fibrose. L'angiotensine II provoque également une augmentation de la sécrétion d'aldostérone, ce qui en retour augmente les effets nocifs de l'angiotensine II sur le myocarde et favorise le remodelage négatif.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion étaient la première classe de médicaments se sont révélés réduire la mortalité des patients atteints de CHF. En 1987, NEJM a publié les résultats de CONSENSUS, montrant que l'énalapril, utilisé à 2,5 à 40mg par dose de jour, sur les patients avec CHF sévère, a donné lieu à une réduction de 40% du risque de décès.
Plus tard, en 1991, NEJM, encore une fois, a publié une nouvelle étude sur l'énalapril sur les patients avec CHF sévère ?? ce fut le SOLVD.
: 293-302
PMID: 2057034, UI: 91278933)
SOLVD a porté sur l'effet de l'énalapril sur la mortalité et d'hospitalisation chez les patients CHF avec éjection fractions de moins de 35%. La réduction du risque de décès était de 22%.
Ces 2 études ont été les premiers en donnant un bon espoir devant un tableau clinique très catastrophique et désastreuse jusque-là. Enalapril était le héros; l'ange qui a sauvé des vies!
Ensuite, de nombreuses études ont montré la même idée ?? ACEi réduit significativement la mortalité chez les patients atteints d'ICC sévère. Cela est devenu, ensuite, une règle d'or / perle incontestable et irréfutable dans le traitement de CHF.
De nos jours, environ ACEi, nous savons comme étant preuve de niveau A:
*) ACEi est recommandé chez tous les patients avec CHF et une dysfonction ventriculaire gauche, sauf si une contre-indication existe.
*) ACEi doit être utilisé chez tous les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde et la fonction asymptomatique réduite ventriculaire gauche indépendamment de la fraction d'éjection.
ACEi, comme nom l'indique, inhiber l'enzyme de conversion de l'angiotensine, bloquant ainsi la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II et de dégradation de la bradykinine. Toutefois, étant donné qu'il existe d'autres voies de production de l'angiotensine II, même un blocus de l'ECA totale ne serait pas mis l'angiotensine II sur les niveaux zéro absolu. Ici, sartans peuvent intégrer.
ARB se lient au récepteur de type 1 de l'angiotensine II et de la bloquer, ce qui conduit à la rénine plasmatique, l'angiotensine I, l'angiotensine II et des niveaux accrus. Le blocage du récepteur AT1 se traduira également par la stimulation du récepteur AT2, ce qui va augmenter la production d'oxyde nitrique et déclenche d'autres actions moléculaires qui interviennent dans la vasodilatation; l'inhibition de la fibrose et de l'apoptose.
Dans l'ensemble, ACEi sont moins chers, plus âgés et plus connu que les ARB. Cependant, les ARB ont tendance à être mieux tolérés.
De nombreuses études ont ensuite été faites, visant à comparer directement l'efficacité et la sécurité des nouveau-nés encore ?? ?? par rapport à leurs cousines ?? plus gros et plus ?? . Ce ne serait pas une tâche facile pour les producteurs de laboratoire ARB ?? ACEi avait le ?? couronne d'or du roi ?? ?? la seule classe de médicaments qui jusque-là avait prouvé à réduire la mortalité chez les patients atteints d'ICC, vous souvenez-vous? Eh bien, ARB avéré avoir une efficacité similaire à ACEi dans le traitement de CHF et aussi pour les patients souffrant d'hypertension non compliquée ou compliquée; MI; et la néphropathie diabétique. Grand, isn ?? t-il?
La liste des études est énorme.
Parfois, vous pouvez trouver des résultats différents de ce que je viens de dire à propos de ARB efficacité et de sécurité, mais ces études ont été méthodologiquement incorrect, il est donc devenu consensuel d'utiliser un ACEi comme première option pour antagoniser l'angiotensine II, et seulement de passer à un ARA si le patient ne peut pas tolérer un IECA en raison de ses effets secondaires. Cela semble une stratégie prudente et intelligente; Je suis d'accord. Mais à partir de là, je voudrais que tous les médecins à réfléchir sur une question ?? peut-être le moment est venu de commencer à rechercher un nouveau plan ?? pourquoi ne pas associer une dose inférieure d'un ACEi avec une dose inférieure d'un ARB? Il est logique de supposer une meilleure efficacité et moins d'effets secondaires. Pourquoi ne pas donner un essai sur cette hypothèse plutôt que de continuer à répéter le même type d'études?
Sentez-vous libre pour discuter de votre point de vue à ce sujet! ;)
Analyse statistique et méthodologique des essais cliniques est toujours un défi suprême pour tous les MDs;)
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